1. Origine et objectifs du projet

La Fondation Léopold Bellan innove avec le déploiement d’un serious game intitulé « Enquêt’EIGS », visant à sensibiliser les professionnels de santé à l’analyse des causes des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS). Cette initiative s’inscrit dans la démarche de la Direction Qualité et Gestion des Risques, qui vise à instaurer une culture d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins à travers des outils ludiques et interactifs.

Les principaux objectifs de ce projet sont :

• Promouvoir l'engagement des professionnels dans la démarche d'analyse des causes des EIGS en les rendant acteurs de leur apprentissage grâce à des mécanismes ludiques.
• Renforcer la coopération et la cohésion des équipes de soins à travers des activités collectives, tout en améliorant la compréhension des processus de gestion de l’urgence vitale.

2. Description du projet

Le concept Enquêt’EIGS a été testé pour la première fois en novembre 2023 lors de la semaine de la sécurité des patients. Organisé sous forme de challenge inter-établissements, ce serious game s’articule autour d’un scénario réaliste : le décès fictif d’un patient pris en charge pour une urgence vitale.

Les participants, organisés en équipes, ont reconstitué les faits à partir d’indices tels que des témoignages de professionnels et des documents médicaux fictifs. L’objectif était d’identifier les causes et les facteurs contributifs de l’EIGS en utilisant la méthode ALARM, largement reconnue par la Haute Autorité de Santé. Cette approche immersive permet aux professionnels d’interagir activement avec le contenu et de renforcer leur engagement et la rétention des connaissances.

3. Élaboration du serious game

La conception du serious game a mobilisé une équipe projet composée de la Direction Qualité et des responsables qualité des établissements participants. Le scénario s’appuie sur des retours d’expérience concrets et utilise des outils d’analyse des causes tels que l’arbre des causes et la méthode des « 5 pourquoi ». Ces éléments permettent de construire un cadre réaliste et immersif pour les participants, les amenant à vivre une situation proche de leur quotidien professionnel.

Les supports utilisés incluent un chronogramme des faits, des témoignages détaillés des professionnels impliqués, et des documents médicaux fictifs. Les participants reçoivent également une grille ALARM pour guider leur analyse des facteurs contributifs.

4. Déroulement du serious game

Le challenge est organisé sur une durée de 2 heures à 3 jours, selon les établissements. Les équipes de 3 à 5 personnes reçoivent les indices progressivement, souvent en effectuant des recherches à travers leur établissement. La correction des enquêtes est assurée d’abord par le Responsable Qualité de chaque établissement, puis validée par la Direction Qualité pour harmoniser les évaluations. Enfin, un débriefing permet de rappeler les bonnes pratiques et d’identifier des actions d’amélioration à mettre en œuvre.

5. Perspectives et déploiement

Suite au succès de l’expérimentation, la Fondation prévoit de déployer le concept Enquêt’EIGS dans d’autres établissements et de développer de nouveaux scénarios, notamment pour former les nouveaux arrivants ou rappeler les bonnes pratiques sur d’autres thématiques.

Les objectifs de cette expansion incluent :

• Favoriser l’appropriation de la méthode ALARM par un plus grand nombre de professionnels.
• Identifier des actions d’amélioration à intégrer au Plan d’Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (PAQSS) des établissements.
• Renforcer l’esprit d’équipe et la responsabilité collective autour de la sécurité des soins.

6. Résultats et indicateurs de succès

Les premiers résultats montrent un engagement important des professionnels : environ 70 participants répartis en 17 équipes. Les scores obtenus et les retours des participants via des questionnaires de satisfaction révèlent un fort intérêt pour l’expérience et une meilleure compréhension de l’analyse des EIGS.

Les feedbacks collectés démontrent une évolution des connaissances et un enthousiasme pour l’utilisation de méthodes ludiques. De plus, des actions concrètes d’amélioration sont identifiées, renforçant l’implication des équipes dans la démarche qualité.

L’utilisation des serious games par la Fondation Léopold Bellan illustre une approche innovante de la formation en santé. En rendant l’apprentissage interactif et immersif, Enquêt’EIGS permet aux professionnels d’acquérir des compétences clés tout en renforçant la cohésion des équipes. Avec un déploiement prévu dans d’autres établissements, cette initiative marque une évolution majeure dans la sensibilisation et la gestion des risques en milieu de santé.