Personnes âgées et patients : des parcours souples, inclusifs et territorialisés

Depuis plusieurs années, les établissements sanitaires et médico-sociaux sont engagés dans une profonde transformation de leur offre. Portée par les politiques publiques et par l’évolution des attentes des personnes accompagnées, cette dynamique vise un objectif clair : garantir à chacun un accompagnement souple, modulaire et évolutif, en phase avec ses besoins, ses choix et son parcours de vie.

À la Fondation Léopold Bellan, cette transformation traverse l’ensemble des secteurs avec des principes communs : inclusion, diversification de l’offre, réponse aux situations complexes et autodétermination, quels que soient l’âge ou le lieu de vie de la personne.

Dans ce second volet, focus sur le secteur Personnes âgées et Patients, fortement engagé dans cette transformation.

Accompagner le vieillissement autrement : du lieu de vie à la plateforme de services

L’offre médico-sociale à destination des personnes âgées évolue aujourd’hui vers une logique de parcours, décloisonnée et ancrée dans les territoires. Les Ehpad de la Fondation se transforment progressivement en plateformes de services, capables de proposer des services gradués selon les besoins des personnes et du territoire, s'inscrivant dans un double virage, à la fois en s'ouvrant davantage sur la cité et en développant des dispositifs adaptés à des publics spécifiques. Nos Ssiad se transforment en services autonomie à domicile, complétant leur offre par des prestations d’aide à domicile.

« Nous co-construisons nos projets en fonction des besoins et des ressources de chaque territoire, en lien avec nos partenaires et nos autorités de contrôle et de tarification. Les réponses que nous proposons sont guidées par le souci de décloisonner les secteurs (sanitaire, handicap, grand âge, domicile, hébergement), au service d’un parcours des personnes plus fluide et sans rupture. Pour cela, nous demandons aussi des ressources supplémentaires », souligne Sophie Villedieu, Directrice générale adjointe en charge des secteurs Personnes âgées et Sanitaire.

Les Centres de Ressources Territoriaux : l’expertise gériatrique au service du domicile

Symbole fort de cette transformation, les Centres de Ressources Territoriaux (CRT) incarnent le virage domiciliaire engagé par les Ehpad de la Fondation. Expérimenté au Pôle gérontologique de Magnanville, ce modèle a vocation à être déployé progressivement dans l’ensemble de nos résidences médicalisées, en lien étroit avec les acteurs locaux.

« Pour être efficace, le virage domiciliaire doit s’appuyer sur des structures solides et évolutives. »

Sophie Villedieu, Directrice générale adjointe

Les CRT remplissent deux missions complémentaires :

• Appuyer les professionnels du territoire (médecins, services d’aide à domicile, établissements, aidants) en partageant l’expertise gériatrique : prévention des chutes, gestion de la douleur, troubles cognitifs, accompagnement de la fin de vie…
• Proposer un accompagnement renforcé à domicile pour les personnes âgées en perte d’autonomie, grâce à une coordination fine des aides et des soins.

Après une évaluation personnalisée, le CRT organise des réponses « à la carte » : portage de repas, télésurveillance, soins infirmiers libéraux, hospitalisation à domicile (HAD), aides à domicile, soutien aux aidants.

« Nous souhaitons que chaque Ehpad puisse créer son propre CRT, selon les besoins du territoire, en concertation avec les acteurs locaux. Forts de notre expertise gériatrique et de l’expérience du CRT pilote de Magnanville, nous développons un socle commun pour tous nos futurs CRT, notamment sur le volet coordination », explique Sophie Villedieu.

Une offre diversifiée, au plus près des réalités locales

Si le cadre est commun, la transformation de l’offre prend des formes différentes selon les territoires.

• À Magnanville, le CRT s’inscrit dans un pôle gérontologique complet intégrant Ehpad, service autonomie à domicile et HAD. Le pôle porte également des dispositifs d’accompagnement spécifiques centrés sur la personne handicapée vieillissante dans le cadre d’un parcours ESAT, équipe mobile PHV (rattachée au SSIAD) et unité d’hébergement PHV intégrée au sein de la résidence médicalisée. Celle-ci fait actuellement l’objet d’une importante rénovation de ses locaux afin de mieux accompagner les personnes âgées dans un cadre de vie plus spacieux et confortable, et d’améliorer les conditions de travail des professionnels.
• À Septeuil, le pôle médico-social (Ehpad et établissement d’accueil médicalisé) est reconnu pour son expertise en psychogériatrie. Des dispositifs innovants y ont vu le jour, comme la Maison des Possibles, la Maison des Artistes ou encore une unité dédiée aux personnes handicapées vieillissantes. Une restructuration globale est en cours pour offrir un cadre de vie plus adapté.
• À Mantes-la-Jolie, la résidence médicalisée développe une offre de proximité avec un accueil de jour, ainsi qu’une plateforme de répit pour les aidants et un tiers-lieu (également déployés à Septeuil). Un projet d’habitat inclusif est également à l’étude. La même logique guide les projets de la résidence de Bois-Colombes.
• À Romainville, en Seine-Saint-Denis, la Fondation adapte son offre à un territoire marqué par la précarité : projet de conversion de places d’Ehpad en lits d’accueil médicalisé pour des personnes en situation précaire, ayant notamment eu un parcours de rue, et transformation de places d’accueil de jour pour des personnes atteintes d’Alzheimer précoce, souvent confrontées à des troubles psychiatriques consécutives à des addictions.
• À Tours, le pôle gérontologique propose un véritable parcours de la personne âgée, articulant trois Ehpad, une résidence seniors, un tiers-lieu, une maison médicale, et en projet, une maison d’accompagnement et de soins palliatifs.
• A Montesson, le pôle médico social composé d’un Ehpad, dont une unité pour personnes handicapées vieillissante, mène un projet de transformation de places d’Ehpad en unité psychiatrique, en lien avec le centre hospitalier psychiatrique à proximité.
• Le Pôle domicile de Paris, désormais service autonomie mixte unique organisé autour de ses 2 antennes Paris Ouest et Paris Est, développe sur le 20e une plateforme d’accompagnement à domicile des personnes en situation de handicap, en augmentant sa capacité de places en soins et en lien avec le SAVS du pôle, que nous espérons compléter avec la création d’un Samsah.

Côté sanitaire : le virage ambulatoire au bénéfice des patients

La transformation de l’offre concerne également les établissements sanitaires de la Fondation, engagés dans le virage ambulatoire. L’objectif : limiter les hospitalisations complètes au profit de l’hôpital de jour (HDJ), plus souple, mieux accepté par les patients et encouragé par les autorités de santé.

Cette évolution répond à plusieurs réalités : les attentes des patients, les progrès médicaux permettant des prises en charge plus courtes, et une nouvelle tarification des Soins Médicaux et de Réadaptation (SMR) favorable à l’ambulatoire.

Concrètement, plusieurs projets structurants sont en cours :

• Au Pôle cardiologique de l'Oise, l’hôpital de jour de prévention et de réadaptation cardiaque de Monchy Saint Eloi va se développer pour doubler sa capacité d’accueil de 30 à 60 patients d’ici 2028.
• À l'Hôpital de prévention et de réadaptation de Chaumont-en-Vexin, le nombre de places en ambulatoire passera de 20 à 50, avec la construction de nouveaux espaces de rééducation et la réhabilitation des locaux dédiés à la réadaptation.
• À l’Hôpital gériatrique de Paris 14e, les capacités d’accueil en HDJ seront renforcées, notamment en lien avec le développement des activités de prévention et de repérage des fragilités.
• Dans Paris 10e, l’hôpital de prévention et de réadaptation fera l’objet d’une rénovation complète.

Parallèlement, l’Hospitalisation à Domicile (HAD) se développe fortement, avec 70 patients accompagnés par jour, autour d’une forte expertise en soins palliatifs que nous souhaitons renforcer avec la création d’une équipe rapide d’intervention dédiée.

Une transformation au service des personnes… et des territoires

À travers cette transformation de l’offre, la Fondation Léopold Bellan affirme une conviction forte : il n’existe pas de réponse unique, mais des solutions à construire collectivement, au plus près des besoins des personnes et des spécificités territoriales.

Une transformation progressive, ambitieuse et profondément humaine, au service de parcours de vie choisis, sécurisés et respectueux de chacun.